廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程

（試行）》的通知

粵醫(yī)保規(guī)〔2025〕3號(hào)

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請及時(shí)向我局反映。

廣東省醫(yī)療保障局

2025年8月13日

廣東省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理

經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章　總　則

　　第一條　為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡稱協(xié)議管理）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

　　第二條　本規(guī)程所指的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥械服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評估機(jī)構(gòu)按照《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評估管理辦法（試行）》規(guī)定，另外實(shí)行定點(diǎn)管理。

　　本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　第三條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議；是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的行政協(xié)議。

　　第四條　廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)?？冃Э己说龋梢越Y(jié)合實(shí)際情況委托縣級(jí)（鎮(zhèn)、街）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其轄區(qū)內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議并開展醫(yī)保定點(diǎn)管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判等相關(guān)管理制度，配備相應(yīng)的管理人員，建立相應(yīng)的崗位職責(zé)。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。

　　第五條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理過程中要遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則。

　　第六條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，擇優(yōu)選擇。

　　第七條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

　　第八條　本規(guī)程適用于廣東省各統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議管理工作。

第二章　定點(diǎn)申請

　　第九條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計(jì)劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

　　第十條　以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請醫(yī)保定點(diǎn)：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

　?。ǘ？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；

　?。ㄈ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

　?。ㄋ模┆?dú)立設(shè)置的急救中心；

　?。ㄎ澹┌矊幆熥o(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；

　?。B(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　　（七）醫(yī)療康復(fù)中心；

　　（八）盲人醫(yī)療按摩所。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　　第十一條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：

　　（一）正式運(yùn)營至少3個(gè)月。

　?。ǘ┲辽儆?名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。

　?。ㄈ┲饕?fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員。

　?。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。

　?。ㄎ澹┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按照有關(guān)規(guī)定，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整上傳全量就診人員結(jié)算信息、醫(yī)保結(jié)算清單、藥品耗材追溯碼、進(jìn)銷存信息等信息至醫(yī)保信息平臺(tái)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┞?lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和廣東省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。按要求推動(dòng)醫(yī)保碼在掛號(hào)、就診、支付、取藥、取報(bào)告等就醫(yī)服務(wù)全流程使用。

　　（六）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┙?jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；

　?。ǘ┚邆渑c醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù)；

　　（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；

　　（四）依托醫(yī)保碼進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人真實(shí)身份；

　?。ㄎ澹┠軌蛲暾Ａ魠⒈Ｈ嗽\療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。

　　第十三條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　?。ㄒ唬V東省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（附件1）；

　?。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件；

　?。ㄈ┦聵I(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照等主體資格材料；

　?。ㄋ模┡c醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　?。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　?。┘{入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；

　?。ㄆ撸┦〖?jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

　　第十四條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

　　（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　?。ǘ┗踞t(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

　?。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

　?。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　?。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

　?。┮驀?yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　?。ㄆ撸┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　?。ò耍┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　?。ň牛┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第十五條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過線上或線下方式向所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行審核，申請材料包括但不限于以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)是否符合《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)名稱、地址、類別、診療科目、法定代表人、登記號(hào)等基本信息，是否與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記信息相符。

　　（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按要求提供申請資料，按照新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請資料說明（附件2）中“資料有效性判斷要點(diǎn)”初審申請資料是否符合要求；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請名稱、公章名稱應(yīng)當(dāng)與事業(yè)單位法人證書（或民辦非企業(yè)單位登記證書）名稱及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請名稱應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致，公章名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照名稱或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證名稱一致。

　　第十六條　取得藥品經(jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點(diǎn)：

　　（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月；

　　（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

　　（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

　　（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

　?。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

　　（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按照有關(guān)規(guī)定，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整上傳藥品耗材追溯碼、進(jìn)銷存信息等信息至醫(yī)保信息平臺(tái)，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的條件，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　?。ㄆ撸┓戏伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第十七條　零售藥店向所在的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　?。ㄒ唬V東省新增定點(diǎn)零售藥店申請表（附件3）；

　?。ǘ┧幤方?jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；

　?。ㄈ﹫?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；

　?。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；

　?。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　　（六）與醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　?。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；

　?。ò耍┦〖?jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求零售藥店提供。

　　第十八條　零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

　?。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

　?。ㄋ模┮驀?yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　?。ㄎ澹┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　　（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　?。ㄆ撸┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第十九條　零售藥店可以通過線上或線下方式向所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對以下內(nèi)容進(jìn)行審核，申請材料包括但不限于以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬┝闶鬯幍晔欠穹稀稄V東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；零售藥店遞交材料中所填機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、經(jīng)營方式、經(jīng)營范圍、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基本信息，是否與其營業(yè)執(zhí)照或藥品經(jīng)營許可證登記信息相符。

　?。ǘ┝闶鬯幍晔欠癜匆筇峁┥暾堎Y料，按照新增定點(diǎn)零售藥店申請資料說明（附件4）中“資料有效性判斷要點(diǎn)”初審申請資料是否符合要求，藥店申請名稱、公章名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照及藥品經(jīng)營許可證名稱一致。

　　第二十條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑向社會(huì)公布申請條件、不予受理定點(diǎn)申請的情形、申請材料、受理方式、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理部門、辦理時(shí)限等。

　　第二十一條　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，符合申請條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理，自收到申請之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成審核并出具相應(yīng)回執(zhí)，審核意見的情形如下：

　?。ㄒ唬徍送ㄟ^的，出具受理回執(zhí)及配合評估材料清單（附件5-7），提前不少于3個(gè)工作日告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)約評估的時(shí)間和地點(diǎn)，線上審核的待評估時(shí)一并收取申請材料。

　?。ǘ┬柩a(bǔ)充材料的，出具補(bǔ)齊補(bǔ)正通知（附件8），并一次性告知需更正或補(bǔ)充的材料。申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊補(bǔ)正，逾期視為放棄此次申請。

　?。ㄈ┎环仙暾垪l件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)退回申請材料，并出具不予受理回執(zhí)（附件9）。

　　第二十二條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過資料審查、函詢相關(guān)部門等形式對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息的完整性、真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。

第三章　組織評估

　　第二十三條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請之日起3個(gè)月內(nèi)完成對該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評估，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評估時(shí)限。

　　第二十四條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門的評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評估小組人員庫。

　　第二十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估內(nèi)容主要包括：

　?。ㄒ唬┖瞬獒t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證等相關(guān)材料；

　?。ǘ┖瞬獒t(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)信息；

　?。ㄈ┖瞬榕c服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)果；

　?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

　?。┕芾砟芰?、特色服務(wù)、所在區(qū)域原有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局情況等其他相關(guān)情況。

　　定點(diǎn)零售藥店核查內(nèi)容主要包括：

　?。ㄒ唬┖瞬樗幤方?jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證等相關(guān)材料；

　?。ǘ┖瞬閳?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；

　?。ㄈ┖瞬獒t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

　?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；

　?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

　?。┖瞬獒t(yī)保藥品標(biāo)識(shí)；

　?。ㄆ撸┕芾砟芰?、特色服務(wù)、所在區(qū)域原有定點(diǎn)零售藥店布局情況等其他相關(guān)情況。

　　第二十六條　評估工作按照“公平、公正、公開”原則，重點(diǎn)核查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否滿足定點(diǎn)申請的條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守評估工作紀(jì)律和廉潔保密規(guī)定，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及口徑，公平、公正開展評估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對評估結(jié)果建立集體決策機(jī)制，并將評估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。評估時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請材料或評估材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)留存證據(jù)，3年內(nèi)不再受理該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請。評估主要流程如下：

　　（一）審查材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料開展審查。

　　（二）現(xiàn)場考察或?qū)I(yè)評估?，F(xiàn)場考察的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按預(yù)約時(shí)間到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場考察，根據(jù)需要向被評估機(jī)構(gòu)發(fā)放工作紀(jì)律（附件10）、現(xiàn)場考察工作意見反饋表（附件11），核查評估內(nèi)容與實(shí)際是否相符，同時(shí)收取其配合評估的材料，評估完成后填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估表（附件12）或零售藥店評估表（附件13）。專業(yè)評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按預(yù)約時(shí)間帶齊申報(bào)材料及配合評估的材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，收取其申報(bào)材料，評估完成后填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估表或零售藥店評估表。

　?。ㄈ┫到y(tǒng)評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

　　零售藥店需具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。

　　有條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可按醫(yī)保部門要求安裝醫(yī)保智能場景監(jiān)控設(shè)備，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收測試完成后正式上線。

　?。ㄋ模┙Y(jié)果反饋。評估結(jié)果分為合格和不合格。對于評估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。對于評估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，發(fā)放評估不合格告知書（附件14）。

　　自初次評估不合格告知書送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可以提交再次評估申請，6個(gè)月內(nèi)未再次提交評估申請的，視為放棄此次申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到再次評估申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送評估不合格告知書，自再次評估結(jié)果送達(dá)之日起，1年內(nèi)不得再次申請。

　?。ㄎ澹┵Y質(zhì)核定。對于評估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況核定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)資質(zhì)。

　?。┐_定名單。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公示期限截止后3個(gè)工作日內(nèi)，收集、整理公示意見，擬定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第四章　協(xié)議簽訂

　　第二十七條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。協(xié)議文本應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、支付方式、支付范圍、費(fèi)用審核結(jié)算流程、價(jià)格管理要求、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)?？冃Э己恕⑦`約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭議處理等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為1年。

　　第二十八條　公示期結(jié)束后7個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格且公示通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關(guān)規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的法定代表人或授權(quán)代表簽訂。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，未能在約定時(shí)限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動(dòng)放棄。調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表意見。

　　原則上，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。委托各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)將新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　第二十九條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第三十條　醫(yī)保協(xié)議生效后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障銘牌標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作后張貼、懸掛。

　　第三十一條　簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫按照要求填報(bào)本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息以及實(shí)施醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員信息，取得定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)資質(zhì)人員的醫(yī)保代碼。審核通過后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋信息維護(hù)情況。

　　自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保信息平臺(tái)權(quán)限，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算業(yè)務(wù)等。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本機(jī)構(gòu)和人員信息發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)要求其及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)更新，并將退出本機(jī)構(gòu)的人員信息進(jìn)行歸檔處理。

　　有條件的地區(qū)，應(yīng)為參保人員提供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、服務(wù)范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢服務(wù)。

　　第三十二條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經(jīng)營范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

　　1. 《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請表》（附件15）。

　　2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件。

　　3. 衛(wèi)生健康部門出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等級(jí)批復(fù)文件（等級(jí)變更時(shí)提供）。

　?。ǘ┒c(diǎn)零售藥店變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式時(shí)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

　　1. 《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請表》；

　　2. 藥品經(jīng)營許可證正副本復(fù)印件及營業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更銀行賬戶時(shí)應(yīng)當(dāng)提交《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請表》。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更內(nèi)容進(jìn)行資料審核確認(rèn)，必要時(shí)可以組織現(xiàn)場考察。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫同步變更信息。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更注冊地址的（實(shí)際營業(yè)地址不變的除外），應(yīng)提前5個(gè)工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。完成變更后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出現(xiàn)場評估申請，經(jīng)評估符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)醫(yī)療保障基金結(jié)算；不符合定點(diǎn)條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增院區(qū)（注冊地址不同的），經(jīng)評估符合定點(diǎn)條件的，簽訂醫(yī)保協(xié)議。

　　第三十三條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）未重新申請的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營主體繼續(xù)履約并承繼違約責(zé)任。變更后的經(jīng)營主體不能提供變更前與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付或追回相關(guān)費(fèi)用。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更等注銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）后重新申請的，或營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）到期后重新申請的，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經(jīng)營主體須重新申請醫(yī)保定點(diǎn)。

　　第三十四條　續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)?？冃Э己饲闆r等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　績效考核達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。

第五章　協(xié)議履行

　　第三十五條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保績效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第三十六條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

　　第三十七條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績效考核等工作，并按規(guī)定保管、提供相關(guān)材料，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員個(gè)人信息，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。

　　第三十八條　醫(yī)保協(xié)議履行期間，國家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對調(diào)整部分，協(xié)議雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定對醫(yī)保協(xié)議進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，其效力與原協(xié)議等同。

　　第三十九條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行醫(yī)保協(xié)議，按照規(guī)定進(jìn)行處理。

第六章　協(xié)議變更和解除

　　第四十條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃、醫(yī)?？冃Э己?、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況等，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

　　第四十一條　醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查或績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　　（二）未按規(guī)定向醫(yī)保行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

　?。ㄈ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的；

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

　　中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時(shí)間不超過1年。

　　第四十二條　醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議：

　?。ㄒ唬﹨f(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的；

　?。ㄈ┙?jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

　?。ㄋ模榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

　?。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、服務(wù)評價(jià)、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的；

　?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　?。ㄆ撸┩I(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

　　（八）醫(yī)療保障部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　?。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或診所備案憑證的；

　?。ㄊ┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　?。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　?。ㄊ┲鲃?dòng)提出解除協(xié)議且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；

　　（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

　　定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議：

　?。ㄒ唬﹨f(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

　?。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請取得定點(diǎn)的；

　?。ㄋ模┮詡卧臁⒆冊灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　?。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

　?。ㄆ撸⑨t(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場地的；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查、智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

　?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　　（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　?。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

　?。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　?。ㄊ┓ǘù砣?、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）主動(dòng)提出解除協(xié)議且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

　?。ㄊ澹└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；

　?。ㄊ┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

　　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展復(fù)核。其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實(shí)核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、支付違約金、扣除質(zhì)量保證金等相關(guān)情形的，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。

　　第四十三條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，原則上應(yīng)提前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請并提交申請表（附件16）。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

　　第四十四條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理決定前，應(yīng)當(dāng)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬作出的處理決定及事實(shí)、依據(jù)，并告知其依法享有陳述權(quán)和申辯權(quán)。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對擬作出的協(xié)議處理決定有異議的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知7日內(nèi)作出陳述和申辯，并提供申辯事實(shí)或證據(jù)。雙方可通過組織專家評審等方式對相關(guān)情況進(jìn)行復(fù)核，或提請同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的事實(shí)或證據(jù)成立的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以采納；不予采納的，應(yīng)當(dāng)說明理由。復(fù)核后認(rèn)定符合協(xié)議處理情形的，按照協(xié)議約定作出協(xié)議處理。對協(xié)議處理結(jié)果仍有異議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

　　第四十五條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)信息，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對在院、出院未結(jié)算、退費(fèi)重結(jié)等參保人員共同做好善后工作，并在國家醫(yī)保信息平臺(tái)停止費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終止、解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行歸檔處理。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在中止醫(yī)保協(xié)議期間，或終止、解除醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)在其營業(yè)場所顯著位置進(jìn)行公告，并向參保人員解釋說明，不得再懸掛定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。

　　第四十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

　　第四十七條　對違反醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等，按照醫(yī)保支付資格管理要求進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

　　第四十八條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，中止、終止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

　　第四十九條　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第七章　附　則

　　第五十條　本規(guī)程由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況制定本地區(qū)的經(jīng)辦規(guī)程。

　　第五十一條　本規(guī)程自2026年1月1日起施行，有效期3年?！稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕10號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕9號(hào)）同時(shí)廢止。

　　附件：1. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表

　　　　　2. 新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請資料說明

　　　　　3. 廣東省新增定點(diǎn)零售藥店申請表

　　　　　4. 新增定點(diǎn)零售藥店申請資料說明

　　　　　5. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理回執(zhí)

　　　　　6. 新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合評估材料清單

　　　　　7. 新增定點(diǎn)零售藥店配合評估材料清單

　　　　　8. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請材料補(bǔ)齊補(bǔ)正通知書

　　　　　9. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不予受理回執(zhí)

　　　　　10. 新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場考察工作紀(jì)律（模板）

　　　　　11. 現(xiàn)場考察工作意見反饋表

　　　　　12. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估表

　　　　　13. 廣東省新增定點(diǎn)零售藥店評估表

　　　　　14. 廣東省新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估不合格告知書

　　　　　15. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請表

　　　　　16. 廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)變更申請表

　　（點(diǎn)擊查看附件1-16）